據悉，一些曾投保新冠確診險后又感染了新冠病毒的投保人，陷入了理賠材料要求嚴苛、遭到拒賠或者無(wú)人問(wèn)津的困境。
上海市的隋先生也曾遭遇類(lèi)似的理賠困境。他于2022年3月以69元購買(mǎi)了一份新冠保險，當他確診新冠并去醫院就診后，卻被保險公司以“確診新冠病毒不等于確診新冠肺炎”為由拒賠。2023年2月，隋先生一紙訴狀將保險公司告上法院。近日，隋先生在調解階段成功獲得保險公司的理賠。
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確診新冠>
卻被保險公司以“不是肺炎”為由拒賠
2022年3月10日，在上海工作的隋先生購買(mǎi)了一份某保險公司承保的“新冠肺炎·隔離津貼版”，并簽訂合同。
該合同約定，保險期間為“2022年3月11日至2023年3月10日”，合同第九條明確約定“新冠確診保額2萬(wàn)元，在保險期間內，被保險人出現癥狀或體征，經(jīng)醫療機構確診感染新型冠狀病毒(COVID-19含新冠病毒變異型號)的，保險人按本合同約定的保險金額給付確診保險金，對該保險人的該項保險責任終止”。
2022年12月19日，隋先生出現新冠相關(guān)癥狀，并前往上海市第六人民醫院就診，做核酸檢測結果顯示呈陽(yáng)性。該醫院開(kāi)具的疾病證明單顯示：“特此證明，新型冠狀病毒核酸檢測陽(yáng)性?！彪S后，隋先生便向保險公司申請理賠，并按照保險公司的要求，提交了相關(guān)證明資料。
2023年2月6日，隋先生收到保險公司的短信通知顯示，因“缺乏醫療機構所出具的相關(guān)診斷證明，無(wú)法判斷是否屬于本保險產(chǎn)品保障范圍”，保險公司拒絕理賠。同日，隋先生接到該保險公司工作人員的電話(huà)。隋先生提供的通話(huà)錄音顯示，保險公司的工作人員表明自己身份后，告訴隋先生他感染了“新冠病毒”，但是沒(méi)有感染“新冠病毒肺炎”，而保險產(chǎn)品承保的是“新型冠狀病毒導致肺炎”的情形。
隋先生的經(jīng)歷并非個(gè)案。據悉，不少購買(mǎi)過(guò)新冠保險的消費者都曾面臨理賠材料要求嚴苛、遭到拒賠等難題。
2023年2月，中國消費者協(xié)會(huì )發(fā)布《2022年全國消協(xié)組織受理投訴情況分析》，其中指出，有不少消費者反映隨著(zhù)感染人數的激增，在“新冠”隔離和感染相關(guān)保險產(chǎn)品理賠時(shí)遭遇各種“高門(mén)檻”，部分保險公司以消費者確診的是“新冠病毒感染”而非“新冠肺炎”為由不予賠付，為拒賠玩“文字游戲”。
中國消費者協(xié)會(huì )提醒，根據《保險法》第一百三十一條，對于保險責任、賠付標準、免賠情形等與消費者有重大利害關(guān)系的格式條款內容，保險公司要向消費者做顯著(zhù)提示和明確說(shuō)明，不得欺騙投保人、被保險人或受益人。
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保留完整證據>
他將保險公司告上法庭后獲賠15000元
隋先生一度動(dòng)搖想放棄理賠，但在從事法律行業(yè)的女友董女士的幫助下，他于2023年2月12日將涉事保險公司告上法庭。
隋先生提供的保單特別約定第九款顯示，新冠確診保額2萬(wàn)元，在保險期間內，被保險人出現癥狀或體征，經(jīng)醫療機構確診感染新型冠狀病毒(COVID-19含新冠病毒變異型號)的，保險人按本合同約定的保險金額給付確診保險金，對該被保險人的該項保險責任終止。
董女士告訴記者，正式的保單上并沒(méi)有規定必須是“肺炎”才能賠付。根據國家相關(guān)政策文件，“新冠病毒”和“新冠肺炎”只是同一個(gè)事的兩種說(shuō)法而已?！拔覀兪菆猿终J為確診新冠，不管是叫肺炎還是叫什么，確診了就會(huì )有賠償的?！?/p>
2022年12月26日，國家衛健委發(fā)布公告，將新型冠狀病毒肺炎更名為新型冠狀病毒感染。
董女士在起訴狀中寫(xiě)道，《保險法》第三十條明確規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋?！?/p>
“按照一般人的通常理解，該保險合同約定的感染新冠病毒，也就是公眾普遍所知曉的‘陽(yáng)(羊)了’‘中招了’‘感染了(病毒)’等，這是幾乎每個(gè)中國人的通常理解，而保險公司企圖違反常識常理將其解釋為感染新冠病毒肺炎，系嚴重違反常識常理的強詞奪理。故保險公司的行為嚴重違反了《保險法》第三十條的規定?！倍勘硎?。
據介紹，法院受理該案件的另一大原因在于隋先生保留了證據原件，其隨著(zhù)起訴狀一并提交的，還有保單、核酸陽(yáng)性報告、醫療病例、診斷證明、血液檢驗報告、肺部影像檢查等材料。
上海閔行區法院受理該案件后，隋先生表示，保險公司的理賠人員聯(lián)系上他，在多次協(xié)商后，對方表示愿意提供15000元的理賠。
隋先生告訴記者，再三衡量后，他接受了理賠?！半m然開(kāi)庭我們有信心能夠拿到全部2萬(wàn)元，但是這個(gè)過(guò)程還是拖了很久，開(kāi)庭也還需要很長(cháng)的一段時(shí)間，而且每天你都記掛著(zhù)，想著(zhù)打電話(huà)協(xié)商，也是很麻煩?！?/p>
對于其他遭遇理賠難的消費者，董女士表示，走法律途徑雖然麻煩，但并不困難。
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